交通事故の治療には健康保険は使えるのか

交通事故の治療には健康保険は使えるのか

交通事故で負傷した時に診療を受ける場合、選択肢は2つあります。自由診療もしくは保険診療です。

前者の自由診療は、保険がきかないと言われる事も多いです。医療行為を目的としていない手術などは、自由診療であると見なされてしまいますから、全額自己負担になってしまう傾向があります。ですが保険診療であれば、もちろん保険がおりる訳です。

交通事故に対する治療の場合、基本的には健康保険でなく任意保険がおすすめです。ですが、例外的なパターンもあります。

交通事故に対する自由診療とその主なメリット

診療の内容によっては健康保険はきかない

病院による手術は、保険がきくものとそうでないものがあるのです。「医療行為ではない」と見なされた時の診療は、基本的には保険はききません。健康保険というものは、原則として医療費に対して支払われる訳ですから、医療行為でない手術には支払われません。

一例は美容クリニックによる手術です。いわゆる美容目的の手術の場合は、たいてい自由診療であると見なされます。例えば顔のシミやホクロが気になったので、クリニックでレーザーによる治療を受けた時などは、自由診療扱いになるケースが多いです。

自由診療ですと、たとえ健康保険などに加入していたとしても、患者が全額自己負担する事になります。健康保険は3割負担になるケースが多いですが、自由診療は10割負担になるのです。

自由診療の主なメリット

10割負担ともなると、自由診療はあまりメリットが大きくないと思われるかもしれません。しかし実際には、自由診療にもメリットはあるのです。主なメリットは2つあります。

1つ目のメリットは、高度な内容の治療を受けられるケースが多いです。例えば新しい薬です。保険診療の場合、新しい薬は使用できないケースが多々あります。病院では、認可されている薬のみ使用できるのです。いわゆる未認可の新しい薬は、保健診療では使用できません。ですが自由診療の場合は、話は別です。まだ認可が下りていない新しい薬を使用できますし、保険診療よりも丁寧な治療を行ってくれるケースが多いです。

そして2つ目のメリットが大きいのですが、自由診療は任意保険で支払ってもらう事もできます。任意保険に加入している必要はあるものの、自賠責の限度額を超えた分も保険会社が支払ってくれるのです。
確かに自由診療を受けるとなると、高い医療費を支払う事になってしまいます。しかし任意保険に加入している状態なら、保険会社がお金を支払ってくれる上に、高度な治療も受けられる訳です。ですから交通事故で負傷した時の治療は、保険診療よりは自由診療の方がおすすめではあります。

交通事故で打ち切りの状態になった時に健康保険を使う

交通事故の後に治療費支払いが打ち切られることも

ですが、何事にも例外があります。保険会社が治療費支払いを打ち切ってくる時などは、むしろ保険診療にする方が良いでしょう。被害者に対する負担額に大きな影響を及ぼすからです。

そもそも交通事故の後に治療を受けている場合、任意保険の会社はお金を一括で支払っています。自賠責の分も含めて、保険会社が全て治療費を支払っています。いわゆる一括払いを行っている訳です。

しかし保険会社としても、売上数字を追求する必要があります。保険会社の予算にも限界がありますから、ずっと治療を続ける訳にもいきません。
そこで保険会社としては、治療を打ち切ってくる事があります。例えば、数ヶ月ほど通院し続けた時です。数ヶ月ほど経過すると、だんだん体調も良くなってきます。そこで頃合いを見計らって、保険会社は「だいぶ病状も良くなってきたので、治療費支払いを打ち切ります」と言ってくる事があるのです。

打ち切りの話が出た後は、被害者としては病院と話し合いするのが一般的です。治療を続けるべきかどうかを医師に相談してみた上で、治療費支払いを打ち切るべきかどうかを判断する事になります。

もしも医師が「打ち切るべき」と言ってきた時は、その通りにするべきでしょう。しかし「まだ治療は続けるべきです」と言った場合、その旨を保険会社に伝えた上で、医師には診断書などを書いてもらうのが一般的です。

負担額を抑える為に健康保険がきく診療にする

ところで上記のように一括払いされている時は、たいてい保険診療ではありません。自由診療であるケースが殆どです。という事は治療費を打ち切られてしまいますと、被害者側にとっての負担額は大きくなってしまいます。保険会社がお金を支払ってくれないのですから、被害者としては全額を自己負担しなければなりません。

その場合、立て替え払いなどで対応するケースもあります。一旦は被害者本人がお金を立て替えて、打ち切りに関する示談交渉するケースがあります。

しかし自由診療は、料金は非常に大きいです。被害者にとっての負担が大きくなってしまうので、とりあえず保険診療に切り替えるパターンがあります。

具体的には、下記の通りです。

  • 事故後からしばらくの間は自由診療を受ける
  • 保険会社が治療費支払いを打ち切ってしまう
  • 被害者にとっての負担が大きいので、ひとまず保健診療に切り替え
  • 示談交渉などを行って、自由診療に戻す

パターンは色々ありますが、いずれにせよ治療費打ち切りになった時には、あえて保険診療にする選択肢もあるのです。

交通事故の自賠責の限度額は120万円なので保険診療にする

交通事故の自賠責保険の限度額は120万円

ところで自賠責には限度額はあります。その都合上、状況によっては負担額が非常に大きくなってしまう可能性もあるので、自由診療でなく保険診療を選ぶケースも多いです。

自賠責保険には、総額120万円という限度額があります。治療費がそれ以上の数字になったとしても、自賠責保険でお金が支払われる訳ではありませんから、注意が必要です。

例えば交通事故で負傷してしまい、整形外科で治療を受けました。治療費総額は180万円です。ちなみに自由診療です。
この場合、被害者の負担額は60万円になります。自賠責の保険金は最大120万円になるからです。180万円全額が支払われるのではありませんから、注意が必要です

交通事故の加害者が保険未加入なら保険診療にする

上記のような状況になった時は、被害者は加害者にお金を請求する事になるのです。自賠責の限度額を超えた分は、本人同士が話し合いして費用負担を決定する訳です。

しかし加害者は、そもそも任意保険に加入していないケースがあります。保険に加入していなければ、60万円も支払うのは難しいでしょう。

そこで被害者としては、あえて保険診療にする選択肢もあります。60万円が支払われないリスクは大きいので、保険診療で負担を抑える訳です。

まとめ

ですから交通事故の治療で健康保険は使えるのかと言うと、使う事はできます。ただ保険診療にすべきかどうかは、状況次第なのです。加害者は保険未加入なのであれば、やはり保険診療にする方が良いでしょう。

治療費打ち切りの話が出てきた時も、保険診療にする方が良いケースもあります。ですが、どうしても自由診療を受けたい時などは、健康保険で診察を受けるのは控える方が良いケースも多いです。

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